Az orr melléküregek és arcüregek sérülései, arcüreg traumák

Az orr melléküregekés az arc sérüléseinek, traumáinak hasonló okai lehetnek, mint az orr sérüléseinek. Arcüreg sérülést okozhatnak

1. hegyes végű tárgyak,

2. tompa erőbehatások, ütés, lökés vagy nyomás,

3. lövési sérülések.

A hegyes végű tárgyak nagy erőbehatásnál teljesen átüthetik az arcüreget, és a homloküreget, vagy az elülső rostasejteken át, a rostalabyrinth hátsó sejtjeibe és az iküregbe (sinus sphenoidalis) fúródhatnak. Minthogy a szemgödröt, orbitát három oldalról az orrmelléküregek csontos fala veszi körül, mindenfajta szemsérülésnél és orbita sérülésnél meg kell vizsgálni, nem társult-e a szemsérüléshez a megfelelő melléküregek csontos falainak károsodása is.

Tompa erőbehatásnál a sérülés mélysége és kiterjedése elsősorban a melléküregekre ható tárgy jellegétől függ. Orrmelléküreg sérülések keletkezhetnek éles kőre eséskor, kiálló tárgyba történő ütközéskor (sötétben), állatok szarvának öklelésekor stb. Az arcüregek sérülései nagyrészt izolált jellegűek (egy melléküreg sérül). Ellenkező esetben, tompa erőbehatásnál (lórúgás, kődobás, arccal kőpadlóra esés) a traumás hatás széles területen éri a koponyát és több arcüreg egyidejű sérülése következik be. A melléküregek közvetett sérülései a szomszédos csontos részek traumáinak következményei lehetnek, így járomív sérülés, homlokcsontsérülés, állcsontsérülés és orrcsontsérüléseknél. Közvetett sérülések, különösen a melléküregek hátsó falainak sérülései, a koponyaalap töréseikor képződött csontrepedések továbbterjedése miatt jöhetnek létre. Az orrmelléküregek sérüléseinek foka és jellege nem csupán a sérülést okozó tárgy milyenségétől, de az erőbehatás erejétől és a melléküreg csontos falának vastagságától is függ.

Melléküreg, arcüreg lövési sérülés

A melléküregek, arcüregek lövési sérülései áthatolóak, vakon végződök és tangenciálisak lehetnek. Az arcüregek lövési sérülései néha izoláltan fordulnak elő, gyakrabban azonban az orrüreg, az állcsont, az állkapocs, a szájüreg, a garat felső része és az orbita, szem sérüléseivel szövődve észlelhetők. A sérülést okozó szilánk mélyebb behatolásakor a melléküreg sérülések (arcüreg sérülések) a nagy erek, idegek, sőt a koponyaüreg sérüléseivel is kombinálódhatnak. Az arcüreg és homloküreg az arckoponya lényeges részét képezik, ezért sérüléseik is gyakrabban észlelhetők, mint a többi melléküreg károsodása.

Az arcüregek lövési sérülése, jellegüket tekintve, eltérő lehet.

Az arcüregek tangenciális sérülésénél a falak lágyrészei károsodnak, néha a megfelelő üreg elülső fala is bereped. Fáradt golyók és aknaszilánkok néha csak az arcüreg elülső falát ütik át és megrekednek az arcüregben, érintetlenül hagyva annak többi falát.

A melléküregek sérüléseinek legnagyobb csoportja az arcüreg áthatoló sérülése, amikor a sérülést okozó lövedék az üreg mindkét falát átüti, károsítja a szomszédos szöveteket vagy szerveket, sőt néha azokon is áthatol. Különösen veszélyesek a rostasejtek felső sejtjeinek, a homloküreg agy felőli falának és az iküreg sérülései (sinus sphenoidalis sérülése), mivel ilyen esetben gyakran koponyaűri szövődmény alakulhat ki. 

Az arcüregek sérüléseinek lefolyása

Az arcüregek sérülésének lefolyását nagymértékben befolyásolja, hogy a sérülés előtt a sérült arcüregen volt-e orrmelléküreg gyulladás és gennyedés. Szintén befolyásolja az arcüregek sérülésének gyógyulását, ha a sérülést követően alakul ki gennyes arcüreggyulladás.

A helyi tünetek az orrmelléküregek sérüléseinél alapjában véve hasonlatosak, mint az orr sérüléseinél. Melléküreg sérüléseknél a nagyobb erekből származó vérzés gyakran komolyabb jellegű, de végül is, gondos kezeléssel a vérzés csillapítható a feltárt melléküregek feszes tamponálásával, vagy a vérző erek közvetlen lekötésével. Melléküreg sérüléseknél csak ritkán kell a nagy ereket lekötni. Az arcüregi seb környékének véraláfutása (szuffúzió, hematóma, haematoma) és az arc duzzadása (szemalatti duzzanat, orrtáji duzzanat és járomívtáji duzzanat) a beteg arckifejezését erősen megváltoztatja és megnehezíti a kórisme megállapítását. Felületes arcsérüléseknél az általános állapot nem sokat romlik. Súlyos, mélyreható arcüreg sérülésnél, különösen, ha az agyalap tájéka is sérül, akkor jellemző tünet lehet az eszméletvesztés és rövid ideig tartó sokk (shock) is. A melléküregek elfertőződését és elgennyedését rendszerint alacsony láz (37,5 - 38° C) kíséri, mely fokozatosan (2 - 3 hét leforgása alatt) a normálisra, vagy subfebrilisre csökken. Ha a láz 39 - 40° C-ig emelkedik és a beteg általános állapota romlik, gondolnunk kell arra, hogy a traumával szomszédos területen szövődmények (felegmóne, phlegmone, tályog, thrombophlebitis) vagy szeptikus állapot, tüdőgyulladás, pneumonia fejlődött ki. Az orrmelléküregek felső részének sérülésénél az agy és agyhártyák megbetegedése is bekövetkezhet. Koponyaűri szövődmény legkisebb gyanújánál a műtéti beavatkozás lehető legkorábban elvégzendő.

Az orrmelléküregek sérüléseinek felismerése

Az orrmelléküregek sérüléseinek kórismézésében mindazon vizsgáló módszereket alkalmazzuk, amelyeket gyulladásos megbetegedések felismerésére is alkalmas: megtekintés (elülső és hátsó rhinoskópia, szájüregi vizsgálat) kitapintás a száj, garat és orrgarat felől, orr endoszkópia (endoscopia), orr melléküreg röntgenfelvétel, orr melléküreg computer tomográfia (OM CT). Lövési sérüléseknél a sérülés nemét és a sebcsatorna irányát a sérülést okozó tárgy bemeneti nyílása és kimeneti nyílása szerint pontosan meg kell határoznunk. A különböző felvételi irányokban elvégzett röntgenvizsgálat majdnem minden esetben csaknem felbecsülhetetlen segítséget nyújt. Az orr melléküreg rtg és orrmelléküreg CT felvételeken a sérülés helye és kiterjedése, nemcsak a melléküregek elülső, hanem a hátsó falain is megállapítható. Az arcüregek hátsó falának vizsgálata rendkívül fontos, mert a koponya trauma következtében esetleg kifejlődő veszélyes szövődményekre figyelmeztet (pl. repedés megállapítása a homloküreg hátsó falán). Friss sérüléseket a fertőzés terjedésének veszélye miatt nem szabad szondázni. Azokat a sipolyokat sem szondázzuk, melyek felfelé a rostasejtek (ethmoid sejtek), iküreg, homlokcsont tájára vezetnek.

Az arc vagy szemkörnyék, orbita tájékán megjelenő emfizéma (emphysema), az orrmelléküregfal törésének és az arcüreget bélelő nyálkahártya átszakadásának biztos jele. Traumás arc emfizéma még könnyű, körülírt sérüléseknél is előfordulhat és a sérülés határain is messze túlterjedhet az egész arcra, nyakra és mellkasra. Ennek következtében az arc emfizéma és nyaki emfizéma fenyegető jelleget is ölthet.

Figyelmet érdemelnek az orrmelléküregek szomszédságának járulékos, kísérő, concomitáló, sérülései is. Az arcüreg hátsó falának töréséhez a ganglion sphenopalatinum (ganglion pterigopalatinum) sérülése, károsodása társulhat. Az iküreg csontos falának törését az artéria carotis interna és a sinus cavernosus sérülése kísérheti. A nagy erek beszakadása nem mindig okoz azonnali halálos vérzést, mert az érfal sérülési helyét csontszilánkok vagy más szilárd anyagok kezdetben összenyomhatják. Csak a későbbi elgennyedés, a tamponáló csontszilánkok meglazulása, vagy a sérült ér pulzációja okozhat másodlagos, súlyos, recidiváló orrvérzést. Ritkán akár halálos vérzés is kialakulhat hosszú idővel a sérülés után. Az artéria maxillaris interna hátsó arcüregfal sérülése következtében létrejött aneurizma (aneurysma) is súlyos, késői vérzéseket okozhat. Végül az agy homloklebenyében pneumatokele is keletkezhet. A pneumatokele a rostacsont felső falának, de különösen a homloküreg hátsó falának sérülése által fejlődhet ki. Az iküreg (sinus sphenoidalis) sérülése a közelében haladó nervus oculomotorius, nervus trochlearis és a nervus abducens sérüléséhez, léziójához vezethet. A szemnek és szemüregnek (orbitának) mindegyik orrmelléküreggel szoros anatómiai kapcsolata van. Ezért orrmelléküreg sérülésnél a szem és a könnyelvezető rendszer is gyakran károsodik. Gyakran megsérül maga a szemteke is, vagy a csontszilánkok eltolhatják a szemgolyót.

Az iküreg, sinus sphenoidalis, felső falának sérülésénél, akár közvetlenül, akár vérömleny nyomása következtében megsérülhet a chiasma n. optici. A hátsó rostasejtek sérülése a látóideg bénulását vagy károsodásait okozhatja ami látásromláshoz, akár vaksághoz is vezethet. A rostacsont, homloküreg alsó fala és az arcüreg tetejének törései a trochleát sértik, kettős látást idéznek elő. Az arcüreg tetejének töréseit különösen gyakran kíséri a könnyutak sérülése. A rostasejtek elülső sejtjeinek sérülése nagy fokban roncsolhatja a könnytömlőt, melyet a rostacsonttól csak vékony csontlemez határol el.

A könny-orrvezeték sérülése nemcsak a rostacsont traumája, hanem az arcüreg mediális falának törése következtében is sérülhet és gyakran vezet a könny orrvezeték szűkületéhez, elzáródásához stenozisához, dakryocystitishez, idült konjunktiviszhez, (conjunctivitis).

Az orr-melléküregekkel szomszédos tájékok valamennyi kísérő léziójánál a sérülés helyén kialakuló fertőzés a szomszédos tájékokra is átterjedhet és ezért a sérülés következményei sokkal súlyosabbakká és veszélyesebbekké válhatnak. Így például a szemgödör, orbita kísérő sérülésének következménye lehet fertőzés fellépése esetén a retrobulbaris abscessus, szem mögötti tályog, az orbita phlegmone, a szemgolyó megbetegedés és vakság. A homloküreg hátsó falának, a rostacsont felső falának és az iküreg, sinus sphenoidalis falainak sérülése extraduralis tályogok kifejlődését okozhatja. A kemény agyhártya egyidejűleg bekövetkező szakadása és sérülése meningitis vagy homloklebenyi agytályog keletkezésének veszélyével járhat. Az agy és agyhártyák részéről jelentkező súlyos szövődmények közvetlenül a trauma után, vagy nem sokkal később lépnek fel. Más esetekben a meningitis vagy agytályog csak a trauma után hosszú idővel lép fel. Ez azzal magyarázható, hogy az agyhártya (dura) szakadásait kezdetben csontszilánk és fibrinlepedék zárhatja el. A csontszilánkok fokozatos felszívódása után a korábbi sérülés helyén a fertőzés továbbterjedhet és a koponyaűri szövődmények keletkezésének forrásául szolgálhat.

Az orrmelléküregek, arcüregek sérüléseinek kezelése

Az orrmelléküregek zárt sérülései gyakran a külső orr sérüléseivel kapcsolatosak. Az arcüregek zárt sérüléseinek kezelési elvei megegyeznek a külső orr sérüléseinek kezelési elveivel.

Tompa tárgyak okozta arcüreg sérüléseknél, ha azok csak a melléküregek (homloküreg, arcüreg, rostasejtek) elülső falait sértik (ez a különböző irányokban végzett röntgenfelvételekből világosan megállapítható), a műtéti beavatkozással várhatunk. 

Ha a melléküreg gennyes, vagy a sérült melléküregben eleve idült gyulladás van, akkor a hőmérséklet emelkedésekor, gennyes orrváladék megjelenésekor vagy helyi gyulladásos jelek megjelenésekor mielőbb operálni kell az arcüreget.

Az orr és melléküregek nyílt sérüléseinek ellátása és kezelése nehéz feladat és nagy tapasztalatot követel. Friss, nyílt sérüléseknél, nyílt törés esetén, az első teendő a vérzés csillapítása és a vérző seb ellátása. A vérzést nyomókötéssel csillapítjuk, vagy a nagyobb ereket lekötjük.

A nagy ereket, artéria carotis externát, sőt artéria carotis communist is csak súlyos, közvetlenül életveszélyes vérzéseknél kötjük le. Megjegyzendő, hogy az orr- és melléküregek artériáinak nagy része az artéria sphenopalatinából származik, ami az artéria maxillaris interna ága (az artéria carotis externa érterülete). Az orr laterális falának felső része és a rostasejtek, vérellátásukat az aa. ethmoidalesből kapják, melyek az artéria ophtalmica ágai (az arteria carotis interna érterülete). Az orr- és melléküregek sebeit a sebészet általános szabályai szerint látjuk el. Először eltávolítjuk a leszakított és életképtelen lágyrészeket csont- és porcrészecskéket, lecsípjük a nagyon kiálló, hegyes csontéleket és csipkéket. Az elsődleges sebellátás során arra törekszünk, hogy a normális anatómiai viszonyokat állítsuk helyre mély vagy irányító lágyrész varratok behelyezésével. A sebet a varrat behelyezése előtt bőven, átmossuk és fertőtlenítjük. Mindenfajta szennyezett, szakított sebzésnél profilaktikus adagban tetanus szérumot adunk. Az első sebellátásnál a felületesen fekvő idegen testeket eltávolítjuk. Mélyebben, a melléküregekben, vagy azok környezetében elhelyezkedő idegen testeket, fémszilánkokat, a javallattól függően és megfelelő felszerelés esetén, csak szakorvos távolítson el.

Szükség esetén, a koponyaűri és szeptikus szövődmények profilaktikus elhárítására a betegeknek antibiotikumot adunk. A melléküregek és a szomszédos részek sérüléseinél gyakran a fül orr gégész vélemény mellet, szemész, szájsebész, fogász vagy idegsebész konzultációra is szükség lehet. 

Dr. Vass Zoltán

ORRKLINIKA SZEGED

6724 Szeged, Kálvária tér 16.