Intranasalis arcüreg műtétek, FESS műtét

Az intranasalis FESS műtétek (functional endoscopic sinus surgery, orrendoscopia) során az alsó, vagy középső orrjáratban megnagyobbítjuk az orrüreg és az arcüreg közötti természetes nyílásokat és ezzel az üregek szellőzését biztosítjuk. 

Az orrmelléküregek gyulladásos, polipos betegségeinek nagy részében jól alkalmazhatók az orron keresztül, endoszkóppal végzett FESS műtét (functional endoscopic sinus surgery, orrendoscopia), ilyenkor nincs szükség külső metszésre. A FESS műtét lényege, hogy minimális sebészi beavatkozás mellett az orr és az arcüregek természetes funkcióit helyreállítjuk. A FESS műtés során orrendoszkóppal láthatóvá tesszük az arcüregi nyílásokat, az orrpolipokat eltávolítjuk és az arcüregek szellőzését biztosítjuk.

Luc Caldwell arcüregi műtétek

A külső arcüreg műtétet, a Luc Caldwell műtét. Luc Caldwell műtét során az érzéstelenítést a felső fogsor felett az arccsont elülső falának területében, lehetőleg a periosteum befecskendezésével kezdjük. A nyálkahártya érzéstelenítése után kevéssel az áthajlási redő alatt, a szájpitvarban, a felső metszőfogak gyökerei felett kb. 3-5 cm-es metszést ejtünk nyálkahártyán.

A szájüregi nyálkahártya és a csonthártya leválasztásával szabaddá tesszük az arcüreg elülső csontos falát. Az arcüreg elülső csontos falának megnyitásával áttekinthetővé válik az arcüreg. Az arcüreget alaposan kitakarítjuk. Az így készített ablakon keresztül el lehet távolítani a gyulladt, beteg, arcüregi nyálkahártyát és a pangó nyákos, sokszor gombás arcüregi bennéket. Az ép, és életképes arcüregi nyálkahártyát nem bántjuk, az a műtét után a Highmore üreg szellőzésére regenerálódik. 

A Luc Caldwell műtét szerinti arcüregi feltárás lehetőség nyit további arcüregi műtétekre. 

-A Luc Caldwell féle feltárást alkalmazzuk az arcüreg töréseinél az úgynevezett blow-out törés rekonstrukciójakor is. A szemüreg alsó falának besüppedt törését, ahol a törtvégek az arcüreg fele besüllyednek a feltárt arcüregi nyíláson keresztül reponálhatjuk és a becsípődött szemmozgató izmokat óvatosan visszahelyezhetjük. A Luc Caldwell féle feltárással az arcüregben felfújt, az orron keresztül kivezetett ballonnal vagy egyéb támasztékkal biztosíthatjuk, hogy a törött csont ne süllyedjen vissza. 

- A Luc Caldwell műtét alkalmas az arcüreg, vagy szemfenék rosszindulatú elváltozásainak kezelésére. A daganat okozta súlyos szemnyomás fokozódás esetén, a látás megmentése érdekében a szemüreg alsó falának részleges elvétele szintén ebből az arcüregi feltárásból a legkedvezőbb. 

- A Luc Caldwell műtét súlyos, más módon csillapíthatatlan orrvérzés csillapításához is elengedhetetlen. Az arcüreg megnyitása után az arcüreg hátsó falának elvételével látótérbe hozhatók azok az erek, amelyeket elkötve az orrvérzés csillapítható. Ezzel a beavatkozással életet lehet menteni. 

Az arcüreg radikális műtéte után, az idült arcüreggyulladások nagy része meggyógyul. 

Arcüregen keresztül végzett rostasejt műtét, a Jansen-Winkler műtét

A Jansen-Winkler műtétkor a rostasejteket kívülről tárjuk fel.

A Jansen-Winkler műtét során az arcüregeket Luc-Caldwel szerint feltárjuk és a rostasejteket szem ellenőrzése mellett takarítjuk ki.

Az arcüreg felől, rostasejtek hátsó-belső-felső részén haladva az ethmoid sejteket feltárjuk és kitakarítjuk.

Az arcüreget és a rostasejteket tamponáljuk. Réteges tamponokkal tamponáljuk az orrot. 

Külső behatolásból végzett rostasejt műtét

A rostasejtek külső behatolása során az orron, a belső szemzug alatt, az orr tengelyével párhuzamos bőrmetszést ejtünk. A feltárásból felszabadítjuk az orrcsontot, amit azután átfúrunk. A feltárásból látótérbe hozzuk a rostasejteket, amelyeket gondosan kitakarítunk. A rostasejt műtét után a rostasejteket tamponáljuk és a tampont az orron keresztül kivezetjük. Az orrot szintén rétegesen tamponáljuk.

Külső behatolásból végzett homloküregműtétek

A Jansen-Ritter műtét során a homloküreg feltárásához először a szemöldök és a homlokcsont alatt a belső szemzug felé vezetett bőrmetszést ejtünk. A homloküreg alsó csontos falát szabaddá tesszük, miután a csonthártyát felemeltük. A Jansen-Ritter műtétnél a homlokcsont alsó falának megnyitása után a homloküreg látótérbe kerül és szem ellenőrzése mellett a homloküreget kitakarítjuk. Az orr felől endoszkóppal a homloküreg orr felőli kivezető nyílását felkeressük. A kivezető nyílásba szilikon csövet helyezünk melynek egyik végét az orrba, másik vége a homloküregbe rögzítjük. Ez a cső összeköttetést biztosít az operált homloküreg és az orrfő üreg között. 

Nagy kiterjedésű homloküregi elváltozások és szövődmények esetén alkalmazzuk a Killian műtétet. A Killian homloküreg műtét során a homloküreg elülső csontos falát távolítjuk el.

Ha még nagyobb rálátásra és feltárásra van szükség, akkor már radikális homloküreg műtétről beszélünk (Riedel műtét). Riedel műtét során a homloküreg elülső és alsó csontos falát is eltávolítjuk. Riedel műtét ugyan szabad rálátást biztosít a homloküregre, de hátránya, hogy esztétikai deformitást eredményez. A Riedel műtét után a homlok besüpped, amit később plasztikai műtéttel kell korrigálni

Kombinált, több melléküreget érintő külső műtétek

Lynch műtét során egy külső feltárásból, az orrcsonton keresztül rostasejt műtéttel kezdünk. Ezt követően a Jansen-Ritter műtétnek megfelelően a homloküreg alsó falát is elvesszük és kitakarítjuk a homloküreget. 

Denker műtét során először Luc Caldwel műtét szerint az arcüreg külső feltárását és kitakarítását végezzük el. A Denker műtétnél ezt követően az arcüregi feltárást kiegészítjük egy orrüregi műtéttel. Az orrüreg egész oldalsó falát, az alsó és a középső orrkagylókat eltávolítjuk, az elülső és középső rostasejteket kitakarítjuk és az orrüreg oldalsó falát elvesszük. A Denker műtét végén az orrüreg, az arcüreg, és a rostasejtek egy jól átlátható és takarítható közös üreggé válik.

A homloküreg gyulladása ritkán marad izolált, leggyakrabban a rostasejtek megbetegedéseivel és gyulladásaival szövődik. A krónikus rostasejt gyulladás következtében a középső orrjáratban bőséges polipképződést észlelhetünk. Ezért a hiatus semilunaris és a ductus nasofrontalis bemenetének felszabadítása céljából, kaccsal és conchotommal gondosan el kell távolítani a hiperpláziás nyálkahártyát és a polipokat. Ha a ductus nasofrontalis nem hozzáférhető, a középső kagyló elülső végét resecáljuk. Ezt a homloküreg műtétet ilyenkor sokkal gyakrabban kell elvégezni, mint heveny rostasejt gyulladás esetében. Ha a középső orrjárat kitakarítása után sikerül a homloküreg szondázása és ismételt átmosása, sok esetben elkerülhető a homloküreg radikális feltárása.

A homloküreg műtét komoly beavatkozás, nem oly veszélytelen, mint az arcüreg feltárása. Ritkán ugyan, de a homloküreg műtét után kifejlődő koponyaűri szövődmények és a koponyacsontok oszteomielitisze következtében halálos kimenetelű is lehet. Minden igyekezetünknek ezért arra kell irányulnia, hogy a ductus nasofrontalist szabaddá tegyük, és a nagyobb homloküreg műtéti beavatkozásokat lehetőség szerint elkerüljük.

A homloküreg radikális feltárásának abszolút javallata az üreg csontos falának megbetegedése, fisztula képződése, valamint minden szövődményes eset. Ugyancsak abszolút műtéti indikációt jelentenek a koponyaűri vagy orbitalis, szemgödri szövődmények, vagy azok gyanúja. 

Homloküreg relatív műtéti javallata

A homloküreg relatív műtéti javallatáról akkor beszélünk, ha a homloküreg gennyedés az elvégzett intranazalis kezelés után nem szűnik meg és nem csökken. Szintén relatív a műtéti indikáció, ha a középső orrjárat nyálkahártyáján ismételten polip képződik, különösen, ha e jelenségek erős fejfájással járnak együtt, melyek a beteg munkaképességét csökkentik, korlátozzák.

A homloküreget az elülső (facialis) vagy az alsó (orbitalis) falán át tárhatjuk fel. Abban az estben, ha a homloküreg nagy, akkor mindkét falon át a homloküregbe juthatunk. A homloküreg műtéteit legtöbbször helyi érzéstelenítésben végezzük. A bőrmetszés a szemöldökívben kezdődik, rögtön a csonthártyáig, majd medial felé az orrcsonton halad, az orbita alsó szélének vonaláig. A lágy részeket raspatóriummal leválasztva, szabaddá tesszük a homloküreg elülső és orbitalis falát. Az homloküreget általában az alsó falon át nyitjuk meg, mert ez lényegesen vékonyabb az elülő falnál és ez utána feltárás után nem marad vissza esztétikai károsodás. 

Szondázással megállapítjuk, a homloküreg nagyságát és kiterjedését, ezután pedig a megfelelő eljárás szerint végezzük el a műtétet. Ha a homloküreg magas és nem túl mély, célszerű a homloküreg műtét során a teljes elülső falat is eltávolítani. Ha a homloküreg nem magas, de mély az üregnél akkor viszont, a teljes alsó (orbitalis) falat vesszük el. Ha pedig a homloküreg egyik irányban sem, túlságosan kiterjedt, legcélszerűbb mind az elülső, mind pedig az alsó falat eltávolítani. Az arcüreg feltárása után eltávolítjuk a gennyet, a kórosan elváltozott, károsodott nyálkahártyát és a sarjszövetet. A műtét második szakaszában széles összeköttetést biztosítunk az orrüreg felé. A klinikai tapasztalatok révén világossá vált, hogy egyedül a homloküreg feltárása és drénezése az orr fele elegendő a homloküreg gyógyulásához.

A homloküreg gyulladásával egyidejűleg, az elülső rostasejtek is mindig betegek, ezért a homloküreg feltárását érdemes kiegészíteni az elülső rostasejtek megnyitásával (fronto-ethmoidalis műtéti feltárás). A fronto-ethmoidalis kombinált műtét segítségével a lényegesen jobb eredmény érhető el, mint a homloküreg és rostasejtek izolált műtétjeinél. A fronto-ethmoidalis műtét során érzéstelítés után a belső szemzúgban ejtett metszésből leválasztjuk a lágyrészeket és a csonthártyát a homloküreg alsó és részben elülső faláról. Ebből a feltárásból a könnycsont felett megnyitjuk a homloküreget.

Hajlított gombos szondával tájékozódunk az üreg kiterjedése felől, átvizsgáljuk a rostasejteket és az homoküreget. A nyálkahártyát nem bántjuk, csak a polipokat és sarjszövetet és a nekrotizált nyálkahártyát távolítjuk el. Ez után arra törekszünk, hogy a homloküreg és az orrüreg között széles összeköttetést teremtsünk. A műtét befejezéseként, a műtéti üregből gondosan eltávolítjuk a véralvadékokat, csontszilánkokat stb. és az orron át 2 hétre vastag gumi draint vezetünk be. A gyógyulás többnyire per prímám, nyom nélkül történik. A recidívák elkerülése céljából figyelemmel kell kísérnünk a kielégítő homloküreg-orrösszeköttetés kialakulását és tartós fennmaradását.

Dr. Vass Zoltán

ORRKLINIKA SZEGED

6724 Szeged, Kálvária tér 16.